| <SPAN class=hangju id=zoom> 一、医改《征求意见稿》引起广泛关注和反响 10 月14 日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)向社会公开征求意见，本次征求意见活动于11 月14 日24 时正式结束。截至11 月14 日16 时，通过网络、传真、信件等方式共收到了各类反馈意见35260 条。 社会各界广泛参与了本次征求意见活动，其中，以医务人员为主的医药行业人员占发表意见总数的55%;农民、农民工、企业员工等基层群众占总数的20%。发表意见的群众以中低收入的工薪阶层为主，年收入在五万元以下的占总人数的95%左右。通过网络发表意见的群众以青壮年为主，15 岁-59 岁人群占总数的97%;通过信件渠道发表意见的人群则以老年人居多。其中，关于加强医疗卫生服务体系建设的意见最多，占总数的37.8%，关于完善医疗保障体系建设的意见占总数的25.9%，关于加强药品供应保障体系建设的意见占总数的24.7%，关于加强公共卫生服务体系建设的意见占8.4%。比较集中的意见包括：加大政府投入，深化公立医院改革，保障医务人员待遇，加强县医院、乡镇卫生院建设，改善社区卫生服务能力，发展中医药事业，完善医疗保障制度，提高大病统筹力度，解决异地医保报销，降低药品费用，建立基本药物制度，规范药品招标、采购、配送方式等。 从对《征求意见稿》的总体评价看，超过90%的群众给予了积极的评价和建议，尤其是对《征求意见稿》明确提出的，加快基本医疗保障制度全民覆盖、建立基本药物制度、健全基层医疗卫生服务机构、促进公共卫生服务均等化、推进公立医院改革试点等五项工作重点持普遍赞同观点，并寄予了较高的期望。 医改《征求意见稿》的反馈结果表明，除了专业人员外，反响热烈的群体集中在农民(工)和老年人群体，说明了在我国“看病难”、“看不起病”的确是存在于普通大众日常生活中的一个重大负担。对于医药费用负担过高以及医疗卫生服务均等化明显抱有较高预期。这也是未来医改所需要重点着力解决的领域。 二、医改方案出台时间有可能提前到明年上半年 在国家11 月份出台的4 万亿元经济刺激计划中，加大基层医疗卫生服务投入成为重要的内需拉动引擎。 但对于4 万亿元投资中有多少资金会投入到基层卫生服务体系，卫生部新闻发言人在11 月10 日称目前仍不明确。而卫生部财务规划司司长赵自林今年7 月曾表示，中央将在2009 年安排近27 亿元中央专项投资支持县、乡、村农村三级卫生基础设施建设，我们预期在国务院十项措施出台后，无论是硬件投入和资金补贴，相关医疗市场的国家投资可能均会有所增加，唯一不确定的是增加的幅度。 但无论多少钱的国家投资，都必须在医疗体制得到解决前，或在医疗体制改革方案已经明确该如何解决前，才能启动医疗投资。可以说，新医改方案如果没有定，则新的医疗卫生领域投资的可操作性路径就仍不明确。因此医改方案是本轮医疗投资启动的重要前提。 但根据国家的4 万亿元投资计划所要求的“重”、“准”、“快”要求，以及相关医药行业专业会议所透露出来的消息，预计医改方案有可能以“暂行”的方式推出，时间在今年底至明年上半年之间，极有可能是明年上半年，这一时间 远早于市场预期的明年年内出台。 三、对现有医改方案的争论 理论界对医改方案的争论，主要集中在医疗卫生公益性实现的路径选择、政府与市场以及公立机构与非公立机构的关系、指导思想与具体政策措施的一致性、医改实施的组织保障等方面仍然存在着思路或表述模糊不清，甚至前后矛盾的问题。具体为： 一是在实现医疗卫生公益性的主要路径选择方面，《意见》多次提出政府的卫生投入要兼顾供给方和需求方，即所谓的既“补供方”也“补需方”，更具体地说就是，既要加大对公共卫生和医疗机构的投入，同时也要增加对医疗保险(主要是城镇居民和新农合以及医疗救助)基金的投入，但没有明确具体偏重哪一方，且在两方面均增加投入的机制原理是什么没有清晰。 我们认为，通常情况下如果采取全民医保模式(即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和“新农合”三种医保模式)，在扩大其覆盖面并改善其付费机制的基础上，能够更有效地实现医疗卫生的公益性。而医疗机构的投入不足则可以通过多种途径包括放松民间资金准入(或直接投资或参与公立医疗机构改革)来解决，国家则主要将有限的财政资源投向或购买社会资金不愿意投入的地方，例如农村地区(尤其是偏远地区农村)的公立医疗机构，这更有助于保持和增强医疗卫生的公益性。 二是在政府与市场以及公立与非公立医疗机构的关系方面，《意见》多次强调政府和公立医疗机构为主，市场与非公立医疗机构为辅。理论界认为这样的表述过于笼统，很容易导致在实际工作中忽视市场机制在一般性医疗服务领域中配置资源的基础性作用，也有歧视民办医疗机构之嫌。 我们参考在政府税收主导的医疗卫生保健的国家，可以发现，其医疗机构大多数由民间投资举办为主，政府主要通过购买其服务来实现医疗卫生的公益性。而即便是私营的医疗保险组织(政府对参保者没有任何补贴)，对其参保者而言，提供的也是一种公益性服务。而《意见》中所力推的医疗保险皆采取的是公立的模式，如果要求这些公立保险机构借助私立医疗保险的管理方式并积极引入市场机制的付费方式，那么，作为其服务购买对象的医疗机构而言，就无所谓公立和私立的主次之分了。 三是在“以药养医”方面表述模糊。“以药养医”是中国现有医疗体制的必然产物，其弊端和危害性非常之大。但《意见》对“以药养医”如何解决没有给出明确的答案。而是笼统地用“收支两条线”作为过渡方案。实际上，“收支两条线”并不是一个新鲜的东西，而是存在若干年了，在小范围内一直试点，但试点效果并不理想，故而能否大规模推广还须要观察。而且《意见》还有把解决“以药养医”的问题建立在健全药品供应体系的建议中，认为建立基本药物的定点生产、统一配送、统一价格和强制使用可以部份解决“以药养医”的问题。这是忽略了现有药品供应体系业已形成的市场格局，也忽视了绝大部分药品和医疗器械的生产者都是受市场竞争机制调节的营利性企业的基本事实，其实际效果可能很难理想。 四、普药、中成药和医疗器械是医改的最大受益者 新纳入医保的群体，其共同特点是收入低，消费能力不足。故只能是疗效确切、价格低廉经过长期使用安全有效的普药和中药。而这一块又通过国家基本药物制度来保证供应。尤其是农村居民由于收入较低，生病后如果医治，就会出现“因病致贫” 的局面，在没有纳入医保前，即使有病也不会产生实际医疗消费需求，当基本医疗保险建立后，这些居民由于人口庞大，将对普药产生爆发性的需求。 此外，由于基层医疗机构在此前投入不足，必须对其相关常规设备进行投入后方可运营。由于基层医疗机构数量大，故而对相关的医疗器械需求会比较大。从而给国内医疗器械类上市公司带来发展机会。 综上所述，我们仍然认为普药、中成药和医疗器械仍然是医改的最大受益者。 五、或有风险：地方政府对医疗卫生投入积极性不足 国家出台4 万亿投资计划，是为了应对国际金融危机，保持国内GDP 稳定增长和充分就业而出台的。显然在国际金融危机爆发的情况下，GDP 的增长仍然是考量地方政府“政绩”的重要因素。但投资铁路、公路和基本设施相对更容易拉动GDP 增长，而涉及低收入家庭、农村、医保方面的投资，对GDP 的拉动效应就不显著。故而地方政府对于民生方面的投入积极性不高，加上很多中西部地方政府收入少，债务多，民生领域改革进展缓慢。涉及民生领域的投资大部分由中央政府出手，地方政府对这类投入始终没有搞建设那般有热情。这或许是影响明年医改及医疗投入的因素。 |
